HPV: Ο εμβολιασμός μαζί με τον έλεγχο θα μπορούσε να εξαλείψει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

22/08/2016
Ομάδα Σύνταξης
Γυναικολογία

HPV λοίμωξη και δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας
 
Η λοίμωξη του τραχήλου της μήτρας από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι πολύ κοινή και αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα παγκοσμίως. Μεταδίδεται με δερματική επαφή και επαφή βλεννογόνων, κυρίως κατά τη σεξουαλική επαφή. Ο HPV τα τελευταία 25 χρόνια έχει αναγνωριστεί ως ο αιτιολογικός παράγοντας που οδηγεί σε νεοπλασία το κατώτερο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας. Συγκεκριμένα, ο HPV εμπλέκεται σε σχεδόν 100% των καρκίνων του τραχήλου, 40% ακανθοκυτταρικά καρκινώματα του αιδοίου και 70% κολπικά ακανθοκυτταρικά καρκινώματα. Οι διάφοροι HPV τύποι που προσβάλλουν το γυναικείο γεννητικό σύστημα έχουν διαιρεθεί σε τύπους υψηλού και χαμηλού κινδύνου.
Οι νεότερες γυναίκες εμφανίζουν μεγάλα ποσοστά λοίμωξης με τον HPV, καθώς έχει παρατηρηθεί να αυξάνεται κατακόρυφα ο επιπολασμός μετά την έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και υποστρέφουν, με μέση διάρκεια 8 μηνών. Περίπου το 70% των νέων περιστατικών θα υποστρέψει μέσα σε 12 μήνες και το 90% σε 24 μήνες, ανάλογα βέβαια με την ογκογονικότητα του τύπου σε κάθε περίπτωση. Οι λοιμώξεις από HPV χαμηλού κινδύνου υποστρέφουν ταχύτερα (περίπου 8 μήνες) από αυτές με κάποιον τύπο υψηλού κινδύνου (περίπου 13 μήνες). Σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών η λοίμωξη εμμένει και αυτές βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Τα «θηλώματα», όταν βρίσκονται στο δέρμα ή «κονδυλώματα», όταν βρίσκονται σε γεννητικά όργανα, είναι καλοήθεις επιθηλιακές αλλοιώσεις που αποτελούνται από όλα τα στρώματα του διαφοροποιημένου επιθηλίου και η πλειοψηφία τους συνδέεται με κάποιον HPV χαμηλού κινδύνου, όπως τους HPV 6 και 11. Τα κονδυλώματα συχνά υποχωρούν αυτόματα, αλλά μπορεί επίσης να επιμείνουν επ' αόριστον (το γιγαντιαίο κονδύλωμα του Buschke-Lowenstein).
Αντίθετα, οι HPV υψηλού κινδύνου, ειδικότερα ο HPV-16, συνδέονται με ολόκληρο το φάσμα των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων καθώς και με πλακώδη καρκινώματα. Πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ότι οι τύποι υψηλού κινδύνου (HR) HPV ευθύνονται σχεδόν για το 90% των λοιμώξεων του τραχήλου της μήτρας. Ακόμα κι αν οι λοιμώξεις από υψηλού κινδύνου HPV μπορούν να προκαλέσουν ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις κακοήθους δυναμικού, οι περισσότερες μπορούν να υποστρέψουν αυθόρμητα. Επιπλέον, η κακοήθης εξέλιξη είναι συχνά μια αργή διαδικασία που προκύπτει μήνες ή χρόνια μετά την αρχική μόλυνση.
Συνήθως οι λοιμώξεις του HPV είναι παροδικές όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Παρατηρούνται κυρίως σε νεαρές γυναίκες με καινούριους σεξουαλικούς συντρόφους. Η πρόοδος σε καρκίνο οφείλεται σε επίμονη λοίμωξη με τύπους HPV υψηλού κινδύνου. Η επίμονη λοίμωξη είναι ιδιαίτερα συχνή σε γυναίκες άνω των 30 ετών. Σε μία μεγάλη επιδημιολογική μελέτη του εργαστηρίου μας βρέθηκαν δύο αιχμές στη συχνότητα της HPV λοίμωξης, μία στις νεαρές γυναίκες ηλικίας 14-19 ετών και άλλη μία στις γυναίκες ηλικίας 30-34 ετών.
Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν σταθερά τους εξής παράγοντες κινδύνου: 1) αριθμός σεξουαλικών συντρόφων, 2) ηλικία έναρξης σεξουαλικών σχέσεων και 3) η πιθανότητα τουλάχιστον ένας σύντροφος να είναι φορέας του ιού HPV.
Παρόλο που ο HPV μεταδίδεται κατά κύριο λόγο με τη σεξουαλική επαφή, έρευνες από πολλές ομάδες κατέληξαν στα εξής 1)υπάρχουν κάποιες ενδείξεις οριζόντιας μετάδοσης των τύπων χαμηλού κινδύνου του HPV, 2) μπορεί να συμβεί κάθετη και περιγεννητική μετάδοση του HPV από τη μητέρα στο παιδί αν και τα ποσοστά είναι χαμηλά, 3) υψηλού κινδύνου τύποι του HPV των γεννητικών οργάνων έχουν ανιχνευθεί σε περιοχές πέραν του γεννητικού συστήματος.
Έχει αναφερθεί ότι μέχρι την ηλικία των 50 ετών το 80% περίπου των γυναικών θα έχει εκτεθεί στον ιό HPV. Υπολογίστηκε πως 630 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως έχουν μολυνθεί με τον ιό HPV, με 30 εκατομμύρια γεννητικές λοιμώξεις να διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο.
Η πλειοψηφία των τραχηλικών καρκινωμάτων συνδέεται με λοίμωξη από τους υψηλού κινδύνου HPV 16 και 18. Συγκεκριμένα περίπου το 60% των τραχηλικών ακανθοκυτταρικών καρκινωμάτων σχετίζονται με τον HPV 16 και επιπλέον ένα 15% με τον HPV 18. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις αφορούν άλλους γονότυπους υψηλού κινδύνου. Όσον αφορά σε προκαρκινικές αλλοιώσεις, ο επιπολασμός των 16 και 18 σε υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες (HSIL) είναι περίπου 50%.
Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές επιδημιολογικές μελέτες όσον αφορά στην παθογένεια των HPV τύπων και τα αποτελέσματα διαφέρουν κατά πολύ, ανάλογα με τις γεωγραφικές περιοχές και την ευαισθησία της χρησιμοποιούμενης μεθόδου ανίχνευσης του ιού ή του ιικού DNA. 
Ο τραχηλικός καρκίνος χτυπά σχεδόν μισό εκατομμύριο γυναίκες κάθε χρόνο παγκοσμίως, διακινδυνεύοντας τη ζωή περισσότερων από 250.000 γυναικών σύμφωνα με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
Η μηχανική παρεμπόδιση της γεννητικής ΗPV λοίμωξης που είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενη δεν είναι δυνατή. Δεν είναι γνωστό πόση προστασία παρέχουν τα ανδρικά προφυλακτικά από τον HPV, επειδή οι περιοχές που δεν καλύπτονται από το προφυλακτικό μπορούν να μολυνθούν από τον ιό, καθώς ο ιός μπορεί να μολύνει κύτταρα εξωτερικών γεννητικών περιοχών. Παρόλα αυτά, η χρήση ανδρικών προφυλακτικών έχει συνδεθεί με χαμηλότερα ποσοστά καρκίνου του τραχήλου.
Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στηρίζεται αρχικά στην εφαρμογή του προγράμματος εμβολιασμού και φυσικά στην τακτική ιατρική παρακολούθηση με τεστ Παπανικολάου και HPV DNA τεστ σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, τα εμβόλια έχουν άδεια για χορήγηση σε άτομα 9-26 ετών (Gardasil) και 10-25 ετών (Cervarix). Η άδεια περιλαμβάνει τόσο άνδρες όσο και γυναίκες σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες που θα μπορούσαν να εμβολιαστούν. Πολλές χώρες έχουν εκδώσει συστάσεις ως προς τις ομάδες που πρέπει να εμβολιαστούν και οι περισσότερες χώρες επέλεξαν περι-εφηβική ανοσοποίηση.
Επί του παρόντος, ο εμβολιασμός για τους άντρες δεν συνιστάται, αν και ορισμένες χώρες, όπως η Αυστραλία και οι ΗΠΑ, εμβολιάζουν επίσης και τους άνδρες. Προσθέτοντας άνδρες στα προγράμματα HPV εμβολιασμού, έχουν άμεσα οφέλη στην προστασία έναντι του ιού HPV που σχετίζεται με γεννητικούς καρκίνους και κονδυλώματα του γεννητικού συστήματος στους άνδρες. Ωστόσο, μαθηματικά μοντέλα αποκάλυψαν ότι η αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης των έφηβων κοριτσιών είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της HPV λοίμωξης, μη συμπεριλαμβανομένων και των αγοριών στα υφιστάμενα προγράμματα εμβολιασμού.
Τα δύο εμβόλια έδειξαν αποτελεσματικότητα 100% στην πρόληψη υψηλού βαθμού αλλοιώσεων οφειλόμενων στους HPV 16 και 18 ή αδενοκαρκίνωμα in situ σε γυναίκες 16-26 ετών που δεν είχαν προσβληθεί από τον ιό. Σε άλλες μελέτες φαίνεται οι νεότερες γυναίκες να εμφανίζουν ισχυρότερη ανοσολογική απάντηση από τις μεγαλύτερες. Η έρευνα ως τώρα έχει δείξει πως το μεγαλύτερο όφελος θα έχουν οι γυναίκες 12-26 ετών που υποβάλλονται σε εμβολιασμό προτού ξεκινήσουν τη σεξουαλική τους ζωή
Το κρίσιμο ζήτημα μετά την εισαγωγή του HPV εμβολιασμού είναι ότι οι νεαρές γυναίκες δεν πρέπει να αντιλαμβάνονται το εμβόλιο σαν ένα «μαγικό μανδύα» που τους παρέχει πλήρη προστασία έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Θα πρέπει να συνεχίσουν το πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου, εμβολιασμένες ή μη. Ο εμβολιασμός μαζί με τον έλεγχο θα μπορούσε σχεδόν να εξαλείψει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, αλλά και η εισαγωγή και διαχείριση προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου στη χώρα μας είναι ζωτικής σημασίας και μία πρόκληση για τη δημόσια υγεία.
 
Έλενα Αργύρη PhD
Τμήμα Ιολογίας Γ.Α.Ο.Ν.Α. «ο Άγιος Σάββας», τηλ. 213 2021461