Και όμως η φυματίωση απειλεί και βρέφη!

02/08/2013
Ομάδα Σύνταξης
Υγεία

Περιγράφεται περίπτωση περιγεννητικής λοίμωξης από μυκοβακτηρίδιο σε άρρεν βρέφος ηλικίας 2 μηνών, πρόωρο (ηλικία κύησης 30w), νοσηλευόμενο από την 1η ημέρα της ζωής του στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Μαιευτηρίου όπου γεννήθηκε. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του στη Μονάδα λόγω προωρότητας, το νεογνό παρουσίαζε επεισόδια ταχύπνοιας με αναπνευστική δυσχέρεια και πτώση του κορεσμού του οξυγόνου στους περιφερειακούς ιστούς(SpO2), με ανάγκη παραμονής του περιοδικά σε διάχτυτο Ο2. Με τις απλές ακτινογραφίες θώρακος όπως και την CTθώρακος διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα τα οποία συνεχώς επιδεινώνονταν , παρά τη χορήγηση της αντιμικροβιακής αγωγής. Με βάση αυτά τα στοιχεία ετέθη η υποψία της κεχροειδούς φυματίωσης. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε στο βρέφος με τη θετική Mantoux απομόνωση του μυκοβακτηριδίου στο άμεσο παρασκεύασμα και σε καλλιέργεια γαστρικού υγρού. Άμεσα άρχισε η χορήγηση αντιφυματικής αγωγής τόσο στο βρέφος όσο και στη μητέρα του. 
Γράφει ο Γιώργος Χρούσος, καθηγητής Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και διευθυντής της Α΄ Παιδιατρικής Πανεπιστημιακής Κλινικής του νοσοκομείου Παίδων «Αγία Σοφία».
<img src="/contentfiles/specialists/xrousos.jpg" alt="" width="100" height="113" />
Η φυματίωση παραμένει και σήμερα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, όχι μόνο στις αναπτυσσόμενες χώρες αλλά και στις αναπτυγμένες. Κύρια αιτία της αυξημένης επίπτωσης είναι οι πάσχοντες από HIV λοίμωξη αλλά και η εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών. Μετάδοση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης από τη μητέρα στο έμβρυο μέσω του αμνιακού υγρού ενδομήτρια ή μέσω του πλακούντα έχει αναφερθεί σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών στη διεθνή βιβλιογραφία. Στις περιπτώσεις αυτές διαπιστώθηκε φυματιώδης λοίμωξη του πλακούντα και απομονώθηκαν βάκιλοι φυματίωσης από ιστούς θνησιγενών νεογέννητων και από ζώντα νεογνά τις πρώτες μέρες ζωής τους. Σε περιγεννητική φυματίωση η μετάδοση του μυκοβακτηριδίου στο νεογνό/βρέφος μπορεί να συμβεί και κατά τη διάρκεια του τοκετού, με κατάποση αμνιακού υγρού, εκκρίσεων ή εισπνοή βακίλων μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης από το νεογνό/βρέφος, ή και αμέσως μετά τον τοκετό λόγω επαφής με πάσχουσα μητέρα, άλλος συγγενείς ή νοσηλευτικό προσωπικό με πνευμονική φυματίωση. Η λήψη μολυσμένου μητρικού ή αγελαδινού γάλακτος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε λοίμωξη του νεογνού/βρέφους.
Η περιγεννητική φυματίωση αποτελεί σπάνια νοσολογική οντότητα η οποία δύσκολα διαγιγνώσκεται, διότι συνήθως η νόσος παραβλέπεται στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η διάγνωση συνήθως τίθεται στη μητέρα αφού τεθεί η υποψία ή επιβεβαιωθεί η φυματίωση στο παιδί. Εξάλλου, στη νεογνική και βρεφική ηλικία τα πρώιμα σημεία και συμπτώματα της φυματιώδους νόσου προσομοιάζουν με αυτά άλλων συγγενών λοιμώξεων. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι κρίσιμη για την έκβαση της νόσου.
Περιγραφή περίπτωσης 
Από το νεογνολογικό τμήμα του μαιευτηρίου της Αττικής διακομίστηκε στη Μονάδα Λοιμώξεων της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών άρρεν βρέφος ηλικίας περίπου 2 μηνών με φυματίωση για περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση. Πρόκειται για το πρώτο παιδί φαινομενικά υγιών, μη συγγενών μεταξύ τους, γονέων, κινεζικής καταγωγής, (η μητέρα φορέας ηπατίτιδας Β, )το οποίο γεννήθηκε μετά από κύηση 30 εβδομάδων με φυσιολογικό τοκετό και βάρος γέννησης 1535gr.
Το νεογνό από το πρώτο 24ωρο της ζωής του λόγω προωρότητας αλλά και ταχύπνοιας μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Μαιευτηρίου όπου γεννήθηκε. Εκεί ετέθη σε θερμοκοιτίδα, χορηγήθηκε οξυγόνο και αντιμικροβιακή αγωγή με το ενδεχόμενο λοίμωξης, παρά το γεγονός ότι ο γενόμενος αρχικά εργαστηριακός έλεγχος ήταν αρνητικός για μικροβιακή λοίμωξη αλλά και η ακτινογραφία θώρακος δεν είχε ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα. Το νεογνό προοδευτικά βελτιώθηκε, αλλά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του εμφάνισε επανειλλημένως επεισόδια παροδικής ταχύπνοιας με πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, ενώ παράλληλα επηρεαζόταν και η γενική του κατάσταση.
Την 25η μέρα της ζωής του νεογνού διαγνώστηκε ουρολοίμωξη για την οποία έλαβε θεραπεία. Την 45η ημέρα ζωής του η γενική κατάσταση του βρέφους επιδεινώθηκε. Παρουσίασε εκ νέου ταχύπνοια, με εισολκή των υποχονδρίων, πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο με ανάγκη χορήγησης οξυγόνου και ταχυκαρδία. Η ακτινογραφία θώρακος που έγινε στη φάση αυτή έδειξε επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας με θολερότητα στη δεξιά πνευμονική πύλη. Σημειώνεται ότι πάλι ο εργαστηριακός έλεγχος για πιθανή μικροβιακή ή ιογενή λοίμωξη ήταν αρνητικός.
Λόγω επιμονής των συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα και επιδείνωσης τόσο της γενικής κατάστασης του βρέφους όσο και των ακτινολογικών ευρημάτων σε διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακος, κρίθηκε σκόπιμη η διενέργεια CT θώρακος. Με τα ανωτέρω ευρήματα διαφορική διάγνωση περιλάμβανε συγγενή ανωμαλία ή δυσπλασία, αποστήματα, κύστεις, κακοήθεια ή κάποια ειδική φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος.
Σύμφωνα με τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το βρέφος πληρούσε τα κριτήρια νόσησης από ενεργό φυματιώδη νόσο, αφού είχε :
<ol>
<li>Θετική δερματική δοκιμασία φυματίνης</li>
<li>Μητέρα που νοσούσε με κεχροειδή φυματίωση</li>
<li>Απλή ακτινογραφία θώρακος και αξονική τομογραφία θώρακος με ευρήματα συμβατά με φυματίωση και</li>
<li>Συμπτώματα πνευμονικής φυματίωσης</li>
</ol>
 
Το βρέφος μεταφέρθηκε στην κλινική μας για θεραπεία σε θερμοκοιτίδα, σε σχετικά καλή γενική κατάσταση. Μετά από 55 ημέρες νοσηλείας. Προκειμένου να ξεκινήσει άμεσα αντιφυματική αγωγή ελήφθη πλήρης βιοχημικός, αιμοτολογικός, ανοσολογικός, ορολογικός και ιολογικός έλεγχος για εκτίμηση της κατάστασης του βρέφους και αποκλεισμού άλλης συγγενούς λοίμωξης ή συλλοίμωξης. Ο καρδιακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός, το υπερηχογράφημα κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα, η βυθοσκόπηση φυσιολογική και δεν βρέθηκαν ευρήματα συμβατά με φυματιώδη λοίμωξη.
Συνοπτικά, περιγράφεται περίπτωση περιγεννητικής φυματίωσης σε πρόωρο, μικρού βάρους γέννησης, βρέφος, ηλικίας 55 ημερών κατά το χρόνο διάγνωσης, με συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα σχεδόν από την γέννηση, προοδευτική επιδείνωση των ακτινολογικών ευρημάτων και μητέρα με κεχροειδή φυματίωση.
 
Ο όρος περιγεννητική φυματίωση περιλαμβάνει τόσο τη συγγενή όσο και τη νεογνική φυματίωση. Η μετάδοση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης από τη μητέρα στο έμβρυο είναι δυνατόν να γίνει με τους κάτωθι τρόπους:
<ol>
<li>Διαπλακουντιακή μετάδοση μέσω της ομφαλικής φλέβας από μητέρα με πρωτοπαθή αιματογενή φυματίωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη πρωτοπαθούς φυματιώδους συμπλέγματος στο ήπαρ ή στους πνεύμονες του βρέφους.</li>
<li>Εισρόφηση ή κατάποση αμνιακού υγρού στη μήτρα λόγω φυματιώδους λοίμωξης της μήτρας ή του πλακούντα,</li>
<li>Κατάποση μολυσμένου αμνιακού υγρού ή εκκρίσεων κατά τη διάρκεια του τοκετού,</li>
<li>Εισπνοή βακίλων του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης κατά τη διάρκεια του τοκετού ή αμέσως μετά από μητέρα,</li>
<li>Κατάποση μολυσμένου μητρικού λη αγελαδινού γάλακτος</li>
</ol>
 
Οι δύο πρώτοι μετάδοσης αφορούν αμιγώς τη συγγενή φυματίωση. Η διάγνωση της συγγενούς φυματίωσης σε νεογνό/βρέφος είναι δύσκολο να τεθεί με βεβαιότητα παρά μόνο εάν ανευρεθεί πρωτοπαθές φυματιώδες σύμπλεγμα. Η περιγεννητική φυματίωση αποτελεί σπάνια νοσολογική οντότητα η οποία δύσκολα διαγιγνώσκεται. Η διάγνωση συνήθως γίνεται στη μητέρα αφού τεθεί η υποψία ή επιβεβαιωθεί η φυματίωση στο παιδί. Στη νεογνική και βρεφική ηλικία τα πρώιμα σημεία και συμπτώματα της φυματιώδους νόσου προσομοιάζουν με αυτά άλλων συγγενών λοιμώξεων και οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν τόσο λόγω του μεγέθους του λοιμογόνου φορτίου όσο και της εντόπισης και του μεγέθους των βλαβών. Σύμφωνα με τη μελέτη, στις μισές περίπου περιπτώσεις συγγενούς φυματίωσης τα απεικονιστικά ευρήματα συνίστατο σε βρογχοπνευμονία και κεχροειδή φυματίωση.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι όταν ένα νεογνό ή βρέφος θεωρηθεί ύποπτο για περιγεννητική φυματίωση τόσο η διαγνωστική προσέγγιση όσο και η θεραπεία δε θα πρέπει να καθυστερήσουν.
 
Η έναρξη θεραπείας άμεσα στο νεογνό/βρέφος με περιγεννητική φυματίωση είναι κρίσιμης σημασίας για την έκβαση της νόσου, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της δερμοαντίδρασης φυματίνης και μέχρι τη λήψη του αποτελέσματος των καλλιεργειών, με τετραπλή αντιφυματική αγωγή και πιθανή προσθήκη κορτικοστεροειδούς.
Σε πολλές μελέτες αναφέρεται επιτυχής θεραπεία της περιγεννητικής φυματίωσης, παρά το γεγονός ότι η κλινική ανταπόκριση μπορεί να είναι αργή ή να υπάρχουν εκτεταμένες αποτιτανώσεις των πνευμόνων, του ήπατος , του σπληνός και των μυών.