Συγγενείς καρδιοπάθειες. Όλες οι νέες εξελίξεις

04/03/2014
Ομάδα Σύνταξης
Καρδιολογία

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες δημιουργούνται όταν η καρδιά ή και τα αγγεία που βρίσκονται κοντά στην καρδιά δεν αναπτύσσονται φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής πολύ πριν από την γέννηση.
 Εάν ένα παιδί γεννηθεί με συγγενή καρδιοπάθεια, έχει σήμερα πολύ μεγάλες πιθανότητες να έχει μία ζωή φυσιολογικού ενήλικα. Οι νεώτερες εξελίξεις και προοπτικές κάνουν δυνατή την αποκατάσταση των περισσότερων προβλημάτων. 
 
Γράφει η κ. Στέλλα Μπρίλη 
Υπευθυνος του Τμήματος Συγγενών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Υπέρτασης, Διευθύντρια ΕΣΥ Α΄Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών
 
Εξελίξεις στην επιβίωση των ασθενών μετά την χειρουργική διόρθωση
 Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών με συγγενή καρδιοπάθεια που έχουν επιβιώσει μέχρι την ενήλικη ζωή χάρις στις προόδους που έχουν επιτευχθεί στον διαγνωστικό θεραπευτικό και χειρουργικό τομέα.
Οι συγγενείς καρδιοπάθειες των ενηλίκων παρουσιάζονται σε δύο μορφές : α) η μορφή της φυσικής εξέλιξης της νόσου και β) η μορφή της εξέλιξης της νόσου μετά από χειρουργική διόρθωση.
 Η μακροπρόθεσμη μετά το χειρουργείο εξέλιξη της νόσου εξαρτάται από παράγοντες όπως 1) ο τύπος της συγγενούς καρδιοπάθειας, 2) η ηλικία εγχείρησης, 3) ο βαθμός επηρεασμού της αριστεράς κοιλίας, της δεξιάς κοιλίας ή και των δύο κοιλιών από υπερφόρτιση όγκου ή πίεσης, 4)η προστασία του μυοκαρδίου κατά την εγχείρηση, τέλος 5) συνέπειες χειρουργικών τεχνικών και επιπλοκές κυρίως η ενθεκτικότης στον χρόνο των προσθετικών υλικών όπως βαλβίδες ή σωληνώδη μοσχεύματα.
 Η στένωση της αορτικής βαλβίδας, ακόμη και μετά από πολύ προσεκτική και καλή διόρθωση, αποτελεί ανατομική ανωμαλία που απαιτεί εξαιρετική προσοχή λόγω της προόδου της ασβέστωσης και εκφύλισης της βαλβίδας, της ανάπτυξης ανεπάρκειας ή ενδοκαρδίτιδας. Η μακροχρόνια επιβίωση στα 20 χρόνια μετά την εγχείρηση είναι 92% και 77 % στα 30 χρόνια μετά την εγχείρηση. Η ανάγκη επανεγχείρησης αυξάνει με τον χρόνο και είναι 2% στα 5 χρόνια, 8% στα 10 χρόνια, 35% στα 20 χρόνια και 44% στα 25 χρόνια.
 Η μακροχρόνια μετεγχειρητική εξέλιξη της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας σχετίζεται με την βαρύτητα της στένωσης, την ηλικία εγχείρησης και την λειτουργική κατάσταση της δεξιάς κοιλίας. Γενικά θεωρείται ότι η εξέλιξη είναι εξαιρετική εάν η εγχείρηση ή η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι γίνει στο πρώτο έτος της ζωής. Η επέμβαση σε ενήλικη ζωή έχει συνέπειες στην λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας.
 Η σύγκλειση της μεσοκολπικής επικοινωνίας στα πρώτα έτη της ζωής, ακόμα και επι ασυμπτωματικών ασθενών έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση του όγκου της δεξιάς κοιλίας ενώ αυτό το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο στο 20 % των περιστατικών που χειρουργούνται στην ενηλικη ζωή. Γι’ αυτό οι ασθενείς που χειρουργούνται σε ενήλικη ζωή παρουσιάζουν μετά το χειρουργείο ανεπάρκεια τριγλώχινας και δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Παρ’όλα αυτά η χειρουργική διόρθωση είναι προτιμότερη της φαρμακευτικής αγωγής λόγω καλύτερων αποτελεσμάτων στην ποιότητα ζωής και στις επιπλοκές. Επίσης οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμός )συνεχίζουν να συμβαίνουν και μετά το χειρουργείο , αντιμετωπίζονται όμως πιο αποτελεσματικά με φαρμακευτική αγωγή σε σχέση με αυτές σε ασθενείς που δεν έχουν χειρουργηθεί.
 Η σύγκλειση των μεσοκοιλιακών ελλειμμάτων πλέον γίνεται από την κολπική οδό προσπέλασης για τις επικοινωνίες τύπου εισόδου και μεμβρανώδους μοίρας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, με δεξιά κοιλιοτομή για υποαρτηριακές επικοινωνίες και με αριστερά κοιλιοτομή για επικοινωνίες μυικού τύπου προς την κορυφή. Εφόσον η χειρουργική διόρθωση γίνει εγκαίρως μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής, η μακροπρόθεσμη εξέλιξη της αριστερής κοιλίας είναι άριστη με επαναφορά των διαστάσεων στις φυσιολογικές τιμές και οι ασθενείς γίνονται ασυμπτωματικοί. Εάν όμως η εγχείρηση γίνει όταν έχουν ήδη αναπτυχθεί πνευμονικές αντιστάσεις η επιβίωση πέφτει στο 75% στα 5 χρόνια μετά το χειρουργείο.
 Η εξέλιξη του αρτηριακού πόρου ακολουθεί τις ίδιες παραμέτρους με την μεσοκοιλιακή επικοινωνία δηλαδή σχετίζεται με την ηλικία εγχείρησης , την βαρύτητα της επικοινωνίας και την διάρκεια υπερφόρτισης με όγκο της αριστερής κοιλίας καθώς και τον βαθμό της πνευμονικής υπέρτασης.
 Στην στένωση του ισθμού της αορτής , η επιβίωση επηρεάζεται με αρνητική συσχέτιση από την ηλικία εγχείρησης, την επανεμφάνιση της υπέρτασης και την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Γι’ αυτό εάν η εγχείρηση γίνει στα πρώτα χρόνια της ζωής η μακρόχρονη επιβίωση είναι 92% μετά από 25 χρόνια ενώ εάν γίνει μεταξύ 20 και 40 χρόνων πέφτει στα 75% μετα από 25 χρόνια. Αναφορικά με την υπέρταση σε αυτούς τους ασθενείς το 90 % είναι νορμοτασικοί (αυτοί που έχουν φυσιολογική πίεση) στην 5ετία, ενώ στην 20ετία μόνο το 50% είναι νορμοτασικοί και στην 25ετία μόνο το 25%. Η ανάπτυξη επαναστένωσης (20 mmHg gradient σε ηρεμία ή 50 mmHg σε κόπωση) μπορει να συμβεί μετά από οποιαδήποτε χειρουργική τεχνική 
 Η επιβίωση μετά από εγχείρηση για ΤOF είναι 90 % στα 32 χρόνια μετά την εγχείρηση , εφόσον η ηλικία εγχείρησης ήταν <10 χρονών, ενώ πέφτει στο 75% όταν οι ασθενείς έχουν χειρουργηθεί σε ηλικία > 12 χρόνων. Η χειρουργική εξέλιξη της νόσου εξαρτάται από την υπολειπόμενη στένωση ή ανεπάρκεια της πνευμονικής.
 Η χειρουργική διόρθωση Jatene (αρτηριακή αντιστροφή) για την μετάθεση των μεγάλων αγγείων όταν γίνεται στο πρώτο έτος της ζωής παρουσιάζει 2% εξελικτικό κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο λόγω ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου (1). Τα αποτελέσματα μετά από εγχειρήσεις κολπικής αντιστροφής ( Mustard , Senning)είναι πολύ δυσμενέστερα σε σχέση με τα αποτελέσματα της Jatene . Η επιβίωση είναι (85% Mustard ) και (80 % Senning) αντίστοιχα, στην 20ετία μετά την εγχείρηση και οφείλεται κυρίως στην δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας που αναλαμβάνει το ρόλο της συστηματικής κοιλίας και στην εμφάνιση υπερκοιλιακών κυρίως αρρυθμιών.
 Η μετεγχειρητική εξέλιξη της νόσου Εbstein εξαρτάται από την χρονική διάρκεια της ανεπάρκειας της τριγλώχινας και επομένως από την ηλικία εγχείρησης και την λειτουργική κατάσταση της δεξιάς κοιλίας καθώς και από την χειρουργική τεχνική (βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση της τριγλώχινας ). Η θνησιμότης μερικά χρόνια μετά την χειρουργική διόρθωση έχει αναφερθεί ότι είναι περίπου 15%.
 
Εξελίξεις στις απεικονιστικές τεχνικές
 
 Η απεικόνιση της καρδιάς αποτελεί βασική προϋπόθεση για την διάγνωση και παρακολούθηση των συγγενών καρδιοπαθειών.
 Η ηχοκαρδιογραφία αποτελεί μέθοδο πρώτης γραμμής , είναι δυνατόν να γίνει άμεσα ακόμη και στην κλίνη του ασθενούς και δίδει σημαντικές πληροφορίες τόσο ανατομικές όσο και αιμοδυναμικές. Έχει όμως περιορισμούς όταν το ακουστικό παράθυρο είναι κακό οπότε η ποιότης των εικόνων είναι μη ικανοποιητική.
 Ο καρδιακός καθετηριασμός παραδοσιακά είναι η μέθοδος που συμπληρώνει το υπερηχογράφημα. Δίδει πληροφορίες για τα εξωκαρδιακά μεγάλα αγγεία . Τα τελευταία χρόνια έχει περιορισθεί σημαντικά η χρήση του καθετηριασμού για διαγνωστικούς λόγους λόγω της υποκατάστασής του από το υπερηχογράφημα. Η διενέργεια του καθετηριασμού κρίνεται σκόπιμη στις περιπτώσεις εκείνες που είναι απαραίτητη η ακριβής εκτίμηση των αιμοδυναμικών συνθηκών όπως πχ προγραμματισμός για χειρουργική διόρθωση Fontan υψηλού κινδύνου ή επι πνευμονικής υπέρτασης προκειμένου να αποφασισθεί η θεραπευτική παρέμβαση του ασθενούς ή τέλος για διενέργεια διαδερμικής παρέμβασης.
 Η μαγνητική τομογραφία της καρδιάς (MRI) είναι η νεώτερη απεικονιστική τεχνική η οποία κερδίζει συνεχώς έδαφος ιδίως στις συγγενείς καρδιοπάθειες. Δίδει ανατομικές και αιμοδυναμικές πληροφορίες τις οποίες δεν δίδουν μεμονωμένα το υπερηχογράφημα και ο καθετηριασμός.
Συγκεκριμένα η ΜRI δίδει πληροφορίες για : 1) επικοινωνίες (μεσοκολπικές, μεσοκοιλιακές, ή μερική ανώμαλη εκβολή πνευμονικών φλεβών), 2) πληροφορίες για τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, των πνευμονικών αρτηριών καθώς και για την ύπαρξη τυχόν παράπλευρων αρτηριών από την κατιούσα αορτή προς την πνευμονική κυκλοφορία (πληροφορία εξαιρετικά σημαντική ιδιαίτερα για τους χειρουργούς), 3) πληροφορίες για την αορτική ρίζα και το τόξο, 4) ανατομία των πνευμονικών φλεβών και αιμοδυναμική διερεύνηση για πιθανή υπολειπόμενη στένωση μετά από την χειρουργική αποκατάσταση, τέλος 5) έλεγχος των ασθενών που έχουν Bidirectional Glenn και Fontan. 
Εξ’όλων αυτών φαίνεται πώς η ΜRI ή η μαγνητική αγγειογραφία ΜRA έχει πάρει την θέση του καθετηριασμού που σε ορισμένες περιπτώσεις η εξέταση ήταν πολύωρη αλλά και επιβλαβής λόγω της ιονίζουσας ακτινοβολίας.
 
Γενετική
 
Μία από τις αιτιολογίες των συγγενών καρδιοπαθειών θεωρείται ότι είναι η γονιδιακή, διότι συγγενείς καρδιοπάθειες έχουν παρατηρηθεί να επανεμφανίζονται σε νέα μέλη οικογενειών και διότι φαίνεται πώς κάποιες συγγενείς καρδιοπάθειες συνδέονται με κληρονομικά σύνδρομα απωλείας γενετικού υλικού (microdeletion syndromes).
Οι συγγενείς καρδιοπάθειες προκύπτουν από ανώμαλη κατασκευή της καρδιάς κατά την διάρκεια της εμβρυογένεσης. Οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί που ενέχονται στην δημιουργία της πρώιμης καρδιάς και στην περαιτέρω μορφογένεση της έχουν μελετηθεί εκτενώς. Τα πρώιμα καρδιακά κύτταρα ( progenitors) προέρχονται από το (lateral plate mesoderm ) και ρυθμίζονται από έναν καταρράκτη αποκωδικοποιητικών παραγόντων που συνεργάζονται μεταξύ τους. Βοήθεια σε αυτήν την εργασία λαμβάνεται και από άλλα μόρια όπως οι 
(fibroblast growth factors, bone morphogenetic proteins).
Η αναγνώριση των αιτιολογικών γονιδίων στις κληρονομικές μορφές συγγενών καρδιοπαθειών έχει επικεντρωθεί σε ειδικά μονοπάτια τα οποία έχουν φωτίσει αρκετά στάδια της ανάπτυξης της καρδιάς. Σε ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια έχει αναγνωρισθεί ότι υπάρχει πρόβλημα στα αποκωδικοποιητικά προγράμματα. Παρ’όλα αυτά δεν έχει πλήρως διευκρινiσθεί πώς γίνεται η μετάφραση για την δημιουργία του ελλείμματος ή της βλάβης. Τώρα που έχουν αναγνωρισθεί μερικά γονίδια που ενέχονται στις κυριότερες συγγενείς καρδιοπάθειες, η νέα πρόκληση είναι να γίνει κατανοητό πώς είναι δυνατόν κοινοί πολυμορφισμοί σε αυτά τα γονίδια, να προκαλούν είτε ανεπαίσθητη διαταραχή είτε σοβαρό ανατομικό πρόβλημα.
 Με αυτές τις προόδους στην κατανόηση της δημιουργίας των συγγενών καρδιοπαθειών πιστεύεται πώς τα επόμενα 10 χρόνια πιθανόν να δώσουν περισσότερο φώς στα ερωτήματα.