Εγχειρίσεις στομάχου: Οι επικίνδυνες συνέπειες τους

27/11/2013
Ομάδα Σύνταξης
Παθολογία

Για το boro.gr γράφει ο κ. Αναστάσιος Σπαντιδέας, Παθολόγος- Κλινικός Φαρμακολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών:
<img title="Αναστάσιος Σπαντιδέας" src="/thumbnail?filepath=/uploads/2012/12/spantideas.jpg&width=248" alt="Αναστάσιος Σπαντιδέας" />
Η παχυσαρκία αποτελεί ένα σημαντικό αισθητικό, κοινωνικό και κυρίως ιατρικό πρόβλημα που δυστυχώς παρουσιάζει αυξανόμενους ρυθμούς τις τελευταίες δεκαετίες. Υπολογίζεται ότι στην Αμερική γίνονται πάνω από 300.000 χειρουργικές επεμβάσεις ετησίως που αποσκοπούν στην απώλεια σωματικού βάρους (καλούνται βαριατρικές επεμβάσεις). Στις επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνονται η γαστρική παράκαμψη και οι περιοριστικές επεμβάσεις δηλ το γαστρικό μανίκι ή γαστρικός δακτύλιος. Στη γαστρική παράκαμψη το στομάχι ενώνεται με ένα περιφερικό τμήμα του εντέρου παρακάμπτοντας ένα σημαντικό λειτουργικό τμήμα του στομάχου και του λεπτού εντέρου (περιλαμαβανομένου και του δωδεκαδακτύλου) που είναι απαραίτητα για την απορρόφηση της τροφής. Στις περιοριστικές χειρουργικές επεμβάσεις ο όγκος του στομαχιού μικραίνει είτε κόβωντας το στομάχι κατά μήκος κρατώντας ένα στενό μακρόστενο τμήμα του οπότε περιορίζουμε σημαντικά τη χωρητικότητά του είτε τοποθετούμε χειρουργικά ένα δακτύλιο γύρω από το στομάχι έτσι ώστε το στομάχι ουσιαστικά να χωρισθεί σε δύο διαμερίσματα το άνω που είναι και το πιο μικρό και το κάτω που είναι το μεγαλύτερο. Στις περιοριστικές χειρουργικές επεμβάσεις επειδή ο όγκος του στομαχιού μικραίνει γεμίζει με μικρότερες ποσότητες τροφής οπότε το άτομο αποκτά το αίσθημα κορεσμού δηλ χορταίνει με σημαντικά μικρότερες ποσότητες τροφής. Στις επεμβάσεις παράκαμψης η τροφή δεν περνάει από όλο το μήκος του στομάχου και του εντέρου με συνέπεια να μην προλαβαίνει να απορροφηθεί όλη και ένα σημαντικό ποσοστό να αποβάλεται με τα κόπρανα άπεπτη. 
<img src="/contentfiles/dakt1.png" alt="" width="305" height="270" /> <img src="/contentfiles/dakt2.png" alt="" width="300" height="302" />
Είδη βαριατρικών χειρουργικών επεμβάσεων 
Άνω Αριστερά: Χειρουργική παράκαμψη στομάχου και δωδεκδακτύλου. Ένα πολύ μικρό τμήμα του στομάχου διατηρείται και η τροφή πρακτικά περνάει από τον οισοφάγο στο λεπτό έντερο
Άνω Δεξιά: Γαστρικό μανίκι. ΄Ενα σημαντικό τμήμα του στομάχου αφαιρείται και διατηρείται ένα σχετικά μικρό και στενό τμήμα του (μανίκι)
Κάτω: Δακτύλιος που τοποθετείται στο ανώτερο τμήμα του στομάχου με δυνατότητα αυξομείωσης του στομίου διόδου της τροφής μέσω του εξωτερικού ρυθμιστή
Αν και οι άμεσες επιπλοκές που σχετίζονται με τη βαριατρική χειρουργική είναι γενικά χαμηλές (<1%), οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να είναι αρκετά υψηλές και σχετίζονται γενικά με την κακή απορρόφηση της τροφής και ιδαίτερα ορισμένων βασικών και απαραίτητων στοιχείων της τροφής όπως είναι η βιταμίνη Β12 , το φυλλικό ή φολικό οξύ, ο ψευδάργυρος, ο σίδηρος, ο χαλκός, το ασβέστιο και βιταμίνη D. Η δημιουργούμενη έλλειψη και ανεπάρκεια των στοιχείων αυτών μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση σοβαρών νοσημάτων, όπως είναι η οστεοπόρωση από την έλειψη βιταμίνης D και ασβεστίου , η αναιμία από την έλλειψη σιδήρου, βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος η εγκεφαλοπάθεια Wernicke και η περιφερική νευροπάθεια από έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων.
Από τις βαριατρικές επεμβάσεις εκείνη που επιπλέκεται συχνότερα με διατροφικά ελλείμματα είναι οι επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης
Οι διατροφικές διαταραχές που αναπτύσονται μετά από βαριατρικές επεμβάσεις δεν διαγιγνώσκονται έγκαιρα σε ποσοστό που ξεπερνά το 50% των ασθενών.
Για την αποφυγή των διατροφικών διαταραχών μετά από μια βαριατρική επέμβαση, συνήθως χορηγούνται διαιτητικά συμπληρώματα αμέσως μετά την επέμβαση και συστήνεται να τα παίρνουν οι ασθενείς αρκετό διάστημα είτε και εφ’ όρου ζωής γιατί οι οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να εκδηλωθούν και αρκετούς μήνες ή ακόμα και έτη μετά τη χειρουργική επέμβαση. Συχνά όμως οι ασθενείς δεν συμορφώνονται με τη μακροχόνια λήψη των συμπληρωμάτων διατροφής με αποτέλεσμα να τα σταματούν και να εκδηλώνουν νοσήματα που οφείλονται στην έλλειψή τους. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι 3 χρόνια μετά από επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης, ακόμη και τα άτομα που ελάμβαναν πολυβιταμινούχα συμπληρώματα, σε ποσοστό 50% παρουσιάζαν αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου, ενώ ποσοστό περίπου το 30% παρουσίαζε έλλειψη βιταμίνης βιταμίνης Β12.
 <img src="/contentfiles/dakt3.png" alt="" width="294" height="225" />
Τα συχνότερα παρατηρούμενα διατροφικά ελλείμματα μετά από γαστρική παράκαμψη είναι :
Η έλλειψη βιταμίνης Β12
Η βιταμίνης Β12 βρίσκεται κυρίως στο κρέας και στα γαλακτοκομικά προϊόντα και παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη γενικά των κυττάρων του οργανισμού μας και κυρίως του νευρικού συστήματος. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση της βιταμίνης Β12 είναι 2,4 μg. Παθήσεις που οφείλονται στη έλλειψη βιταμίνης Β12 είναι η μεγαλοβλαστική αναιμία που εκδηλώνεται με εύκολη κόπωση, γενικευμένη αδυναμία, αδυναμία συγκέντρωσης, και βλάβες το κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος που εκδηλώνονται με γνωστικές δυσκολίες, διαταραχές μνήμης και σκέψης και περιφερική νευροπάθεια που εκδηλώνεται με μουδιάσματα στα πόδια και στα χέρια, αδύναμο και ασταθές βάδισμα.
Βαριατρικοί ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ελλείματος βιταμίνης Β12 και τούτο επειδή το στομάχι παράγει μια βλεννοπρωτεΐνη (που καλείται ενδογενής παράγων) η οποία συνδέεται στο δωδεκαδάκτυλο με τη βιταμίνης Β12 την οποία και προστατεύει μέχρι να μεταφερθεί στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου όπου και θα απορροφηθεί. Στη γαστρική παράκαμψη όμως το δωδεκαδάκτυλο παρακάμπεται με αποτέλεσμα η βιταμίνης Β12 να μη συνδέεται με τον προστατευτικό ενδογενή παράγοντα και να μην απορροφάται.
 Έλλειψη Φυλλικού οξέος και Ψευδαργύρου
Το φυλλικό οξύ και η συνθετική του μορφή το φολικό οξύ βρίσκονται σε διάφορα τρόφιμα όπως είναι τα δημητριακά, τα όσπρια, τα φυλλώδη λαχανικά, και άλλα φρούτα και λαχανικά. Θεωρείται ένα από τα πιο απαραίτητα δομικά στοιχεία όλων των κυττάρων του οργανισμού μας και κυρίως των νευρικών κυττάρων και των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
 Η συνιστώμενη ημερήσια δόση του φυλλικού οξέος για τις έγκυες γυναίκες είναι 600 μg, σε σύγκριση με 400 μg για όλους τους άλλους ενήλικες.
Η έλλειψη φυλλικού οξέος μπορεί να οδηγήσει σε διάφορα προβλήματα, όπως είναι η μεγαλοβλαστική αναιμία από μειωμένη και ελαττωματική παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και διάφορα νευρολογικά και ψυχιατρικά προβλήματα. Ο ρόλος του φυλλικό οξέος είναι ιδιαίτερα σημαντικός στις εγκύους γυναίκα για τη σωστή ανάπτυξη του εμβρύου και την αποτροπή εκ γενετής ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα. Η απορρόφηση φυλλικού οξέος γίνεται κατά μήκος όλου του εντερικού τοιχώματος και, το επίπεδο pH που αμφότερα επηρεάζονται στις επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης. Οι γαστρική παράκαμψη μπορεί να μειώσει επίσης την απορρόφηση του ψευδαργύρου και να προκαλέσει ανεπάρκεια ψευδαργύρου.
Έλλειψη Σιδήρου
Ο σίδηρος αποτελεί ένα από τα πιο απαραίτητα και πιο σημαντικά μεταλλικά στοιχεία του ορανισμού μας. Ο σίδηρος βρίσκεται στο κόκκινο κρέας και στα λαχανικά. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση του σιδήρου είναι περίπου 8 mg έως 18 mg ημερησίως, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο.
Για την απορρόφηση του σιδήρου είναι απαραίτητη η ύπαρξη του δωδεκαδακτύλου και του αρχικού τμήματος του λεπτού εντέρου που αμφότερα παρακάμπτονται κατά τη γαστρική παράκαμψη. Η έλλειψη σιδήρου οδηγεί στην εκδήλωση σιδηροπενικής αναιμίας, εύθραυστα νύχια, κόπωση, γενικευμένη αδυναμία, ευερεθιστότητα, και σύνδρομο pica (τοιχοφαγία).
Έλλειψη Χαλκού
Ο χαλκός συμμετέχει στον οργανισμό μας σε διάφορες ενζυματικές αντιδράσεις και θεωρείται ένα από τα πιο ισχυρό αντιοξειδωτικά του οργανισμού μας. Ο χαλκός βρίσκεται στο κρέας, τα λαχανικά, τα όσπρια και δημητριακά ολικής αλέσεως. Συνιστώμενη ημερήσια δόση του χαλκού για τους ενήλικες είναι περίπου 700 μg.
Η έλλειψη χαλκού μπορεί να συνοδεύει επίσης έλλειψη σιδήρου. Τα άτομα με ανεπάρκεια χαλκού μπορεί να αναπτύξουν προοδευτική δυσκολία στο περπάτημα, αυξημένο μυϊκό τόνο ή σπαστικότητα, διόγκωση της καρδιάς, δερματικές αλλοιώσεις και νευροπάθεια. Ανεπάρκεια του χαλκού μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μια ποικιλία νευρολογικών και ψυχιατρικών διαταραχών.
Η απορρόφηση του χαλκού γίνεται κυρίως στο λεπτό έντερο το αρχικό τμήμα του οποίου παρακάμπτεται στη γαστρική παράκαμψη.
Έλλειψη Ασβεστίου και βιταμίνης D
Η έλλειψη ασβεστίου και η ανεπάρκεια βιταμίνης D με εκδηλώσεις υπερπαραθυρεοειδισμού είναι πάρα πολύ συχνές επιπλοκές σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης.
Η συνιστώμενη ημερήσια δόση ασβεστίου για τους ενήλικες είναι μεταξύ 1000 mg και 1300 mg ενώ για τη βιταμίνης D είναι μεταξύ 5 μg και 15 μg. Για τους ασθενείς με πρόσφατη χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης συνιστάται η άμεση και επιθετική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D για την αποφυγή του κινδύνου ανάπτυξης ανεπάρκειας των δύο αυτών στοιχείων
Συμπερασματικά οι βαριατρικές επεμβάσεις για μείωση του σωματικού βάρους μπορεί να προσφέρουν σημαντικές λύσεις ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που έχουν εξαντληθεί όλα τα άλλα μέσα για την αναίμακτη απώλεια βάρους όμως οι επεμβάσεις αυτές δεν είναι άμοιρες συνεπειών και επιπλοκών. Τις επιπλοκές αυτές πρέπει να τις προλαβαίνουμε χορηγώντας τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής. Οι ασθενείς θα πρέπει να βρίσκονται πάντοτε σε επαφή με το γιατρό τους και το διαιτολόγο τους οι οποίοι θα πρέπει με υπομονή να εξηγήσουν λεπτομερώς όλες τις πιθανές απότερες επιπλοκές της χειρουργικής τους επέμβασης και δεν θα πρέπει να θεωρούν ότι τα προβλήματά τους λύθηκαν μετά από μια επιτυχημένη επέμβαση