Αντικατάσταση της Αορτικής Βαλβίδος χωρίς χειρουργείο

10/03/2014
Ομάδα Σύνταξης
Καρδιολογία

Διαδερμική Αντικατάσταση της Αορτικής Βαλβίδος.
 
Η σχετιζόμενη με την ηλικία εκφυλιστική ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα, είναι η πιο κοινή αιτία της αορτικής στένωσης (AS) σε ενήλικες και ο επιπολασμός της αυξάνει σταθερά με την ηλικία. Η Στένωση της Αορτικής Βαλβίδος είναι μια ύπουλη ασθένεια με μακρά περίοδο λανθάνουσας πορείας που ακολουθείται από ταχεία εξέλιξη μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, με αποτέλεσμα ένα υψηλό ποσοστό θανάτου (περίπου 50% κατά τα πρώτα 2 χρόνια μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων) σε μη θεραπευόμενους ασθενείς.
 
Γράφουν οι καρδιολόγοι Κωνσταντίνος Τούτουζας, Γεώργιος Τρανταλής
Η Χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ήταν μέχρι πριν από λίγα χρόνια η μονάδικη επιλογή προς θεραπεία. Αυτή, μειώνει τα συμπτώματα και βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με αορτική στένωση, και στην απουσία σοβαρών συνυπάρχουσων παθήσεων, η διαδικασία σχετίζεται με χαμηλή θνησιμότητα. Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, τουλάχιστον το 30% των ασθενών με σοβαρή συμπτωματική στένωση της αορτής δεν υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, λόγω της προχωρημένης ηλικίας, της αριστεράς κοιλιακής δυσλειτουργίας, ή της παρουσίας πολλαπλών συνοσηροτήτων.
Η Διαδερμική αντικατάσταση ή η διακαθετήριος εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) είναι μια νέα διαδικασία, στην οποία μία βιοπροσθετική βαλβίδα εισάγεται μέσω ενός καθετήρα και εμφυτεύεται εντός της νοσούσης μητρικής αορτικής βαλβίδας. Τον Απρίλιο του 2002, ο Alain Cribier πραγματοποίησε την πρώτη διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας σε άνθρωπο. Στην δωδεκαετία που ακολούθησε, αυτή η νέα τεχνική έχει εξελιχθεί σε μια σχετικά ώριμη, ευρέως, αποδεκτή θεραπεία για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματική, ασβεστοποιό, σοβαρή αορτική στένωση (AS) που απαιτεί την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (AVR).
Τι είναι όμως η TAVI;
Είναι η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδος, χωρίς την ανάγκη χειρουργικής διάνοιξης του θώρακος. Δηλαδή, δεν απαιτείται η τομή του στέρνου και η λεγόμενη εγχείρηση «ανοικτής καρδιάς», με ότι αυτό συνεπάγεται στην εμφάνιση επιπλοκών, χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, ενδονοσοκομειακή ποιότητα παραμονής, χρόνου αποκατάστασης και ποιότητα ζωής των συγγενών.
Στην Ευρώπη έχουν λάβει άδεια προς εμφύτευση, σε επιλεγμένους ασθενείς, δύο βαλβίδες. Η βαλβίδα Edwards SAPIEN (Edwards LifeSciences) και η Medtronic CoreValve (Medtronic, Minneapolis). Συνολικά, άνω των 100.000 ασθενείς σε όλο τον κόσμο έχουν υποβληθεί σε TAVI.
Η Edwards Sapien αποτελείται από τρεις περικαρδιακές γλωχίνες βόειας προέλευσης, τοποθετημένες εντός μεταλλικού πλέγματος – stent – μήκους 14-19mm κοβαλτίου-χρωμίου. Είναι μία βαλβίδα εκπτυσσόμενη με μπαλόνι και υπάρχει σε διαμέτρους 23, 26 και 29mm (Εικόνα 1).
Η δεύτερη βαλβίδα (Core Valve) αποτελείται από τρεις περικαρδιακές γλωχίνες, χοίρειας προέλευσης, τοποθετημένες εντός μεταλλικού πλέγματος μήκους 50-55mm, από νιτιλόλη (θερμοευαίσθητο υλικό). Πρόκειται για μία αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα με διαμέτρους 23, 26, 29,31mm (Εικόνα 1).
Και οι δύο βαλβίδες έχουν τα πλεονεκτήματά τους, αλλά και τα μειονεκτήματά τους. Η χρήση τους επομένως έγκειται στις ιδιαίτερες – εξατομικευμένες – απαιτήσεις του κάθε ασθενούς, αλλά και αναλόγως της ιατρικής εμπειρίας.
 
 <img src="/contentfiles/photos/ygeia/stefaniografia.png" alt="" width="516" height="300" />
Εικόνα 1. Αριστερά φαίνεται η Medtronic CoreValve, η οποία αποτελείται από χοίρειο ιστό, ο οποίος στηρίζεται σε ένα αυτο-εκπτυσσόμενο πλέγμα – stent από nitinol. Δεξιά φαίνεται η βαλβίδα Edwards Sapien, η οποία αποτελείται από βόειο ιστό που στηρίζεται σε ένα πλέγμα – stent από ανοξείδωτο χάλυβα, ο οποίος διαστέλλεται με μπαλόνι.
 
Η διαδικασία είναι παρόμοια με αυτή της στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής (Εικόνα 2). Οι διαφορές αφορούν στην ήπια νάρκωση, στο μέγεθος και το είδος των υλικών που χρησιμοποιούνται και στην τεχνική που εκτελείται (Εικόνα 3).
 
Ποιοί ασθενείς είναι κατάλληλοι για TAVI;
Οι δυνητικοί ασθενείς για TAVI πρέπει να πληρούν τρεις βασικές προϋποθέσεις, προκειμένου να θεωρούνται «κατάλληλοι»: α) σοβαρή συμπτωματική AS, β) υψηλού ή απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, και γ) απουσία αντενδείξεων προς TAVI. Πιο αναλυτικά και επιμέρους ενδείξεις:
<ul>
<li>Συμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού αορτική στένωση με >1 έτος προσδόκιμο ζωής.</li>
<li>Ασθενείς με πορσελανοειδή αορτή, αδυναμία, προηγούμενη ακτινοθεραπεία θώρακος και σοβαρού βαθμού πνευμονική ή ηπατική ασθένεια.</li>
<li>Ασβεστοποιημένη τρίπτυχη αορτή.</li>
<li>Εκφυλισμένη χειρουργική βιοπροσθετική βαλβίδα.</li>
<li>Στένωση αορτικής βαλβίδας και στεφανιαίας νόσος η οποία αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα.</li>
</ul>
 
Στη χώρα μας για να εγκριθεί η ΤΑVI χρειάζεται ο ασθενής να έχει EUROSCORE>20% (σύνολο κλινικών στοιχείων που αφορούν τον ασθενή). Οι παραπάνω ενδείξεις στηρίζονται σε μεγάλες μελέτες που έχουν γίνει. Υπάρχουν όμως και ανατομικά κριτήρια για την δυνατότητα πραγματοποίησης της επέμβασης, καθώς και διαφορετικοί οδοί προσέγγισης στην περίπτωση που η βασική οδός προσπέλασης (μηριαία αρτηρία) δεν πληροί κατάλληλες ανατομικές προυποθέσεις.
Πώς γίνεται η διαλογή των ασθενών και τι εξετάσεις χρειάζονται;
Η TAVI ενδείκνυται για ασθενείς με σοβαρή AS που πληρούν ορισμένα ανατομικά κριτήρια που αφορούν τον τύπο, το μέγεθος της βιοπρόσθεσης, και τον τρόπο τοποθέτησής της, και εξαρτώνται από την προεγχειρητική διαλογή. Η αξιολόγηση των περιφερειακών αγγείων απαιτεί την εκτίμηση των 3 σημαντικών χαρακτηριστικών: α) το μέγεθος (ελάχιστη διαμέτρος αυλού), β) την ελίκωση, και γ) την ασβέστωση των λαγονομηριαίων αρτηριών. Η αγγειακή εκτίμηση πραγματοποιείται με τη χρήση της αγγειογραφίας και της Πολυτομικής Αξονικής Τομογραφίας (MDCT).
Πριν από κάθε εκτίμηση της δυνατότητας για TAVI επιβάλλεται η εκτίμηση της σοβαρότητας της αορτικής στένωσης. Η Υπερηχοκαρδιογραφία είναι η καταλληλότερη μέθοδος για την αξιολόγηση της αορτικής στένωσης, παρέχοντας τόσο, σημαντικές ανατομικές, όσο και αιμοδυναμικές πληροφορίες. Η αξιολόγηση γίνεται μέσω του Doppler, με την μέτρηση της μέγιστης και της μέσης αορτικής κλίσης πίεσης και τον προσδιορισμό της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας (AVA) από την εξίσωση συνέχειας. Οι τρέχουσες Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες καθορίζουν ως σοβαρή αορτική στένωση, μια μέση κλίση πίεσης στην αορτική βαλβίδα ≥ 40 mmHg ή επιφάνεια της βαλβίδας (AVA) ≤ 1 cm2 (<0,6 cm2/m2 (BSA)).
 Η ακριβής μέτρηση της διαμέτρου του αορτικού δακτυλίου είναι κρίσιμης σημασίας για το μέγεθος της βαλβίδας και την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη επιτυχία της διαδικασίας. Η χρήση μεγαλύτερου μεγέθους βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει καταστροφική ρήξη του δακτυλίου, ενώ η μικρότερου μεγέθους μπορεί να οδηγήσει στη μετανάστευση της βαλβίδας ή σε παραβαλβιδική διαφυγή, η οποία έχει αναγνωριστεί ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της μακροχρόνιας θνησιμότητας. Η πιο αξιόπιστη μέτρηση γίνεται με την χρήση της αξονικής αγγειογραφίας (MDCT) και για το λόγο αυτό προτρέπουμε όλους τους ασθενείς να υποβληθούν στην εξέταση αυτή πριν από την επέμβαση.
Όλοι οι ασθενείς αξιολογούνται για την δυνατότητα της διαμηριαίας προσέγγισης. Εναλλακτική προσέγγιση επιλέγεται στην περίπτωση ενός απαγορευτικά μικρού ή αθηρωματικού λαγονομηριαίου αρτηριακού σύστηματος, στην παρουσία κινητής πλάκας, σε υπερβολική ασβέστωση του τοιχώματος της αρτηρίας, ή σε ακραία ελίκωση της κατιούσας θωρακικής αορτής. Εναλλακτικές προσεγγίσεις είναι: η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία, το αορτικό τόξο και η κορυφή της αριστερής κοιλίας.
Όμως, και η TAVI δεν είναι άνευ επιπλοκών.
Κάθε επεμβατική μέθοδος έχει επιπλοκές. Αυτές όμως με την εξέλιξη των υλικών, τις νέες τεχνικές πραγματοποίησης και την αύξηση της εμπειρίας, βαίνουν συνεχώς μειούμενες. Οι πιο συνηθισμένες είναι:
1) Ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη (ιδίως στην αυτοεκπτυσσόμενη προσθετική βαλβίδα).
2) Αγγειακές επιπλοκές στον χώρο προσπέλασης (οι οποίες πλέον λόγω της συσσωρευμένης εμπειρίας μπορούν να αντιμετωπιστούν άμεσα, γρήγορα και αποτελεσματικά κατά τη διάρκεια της επέμβασης).
3) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.
4) Ανεπάρκεια Αορτικής Βαλβίδος.
5) Περικαρδιακή συλλογή.
6) Λοιμώξεις.
 
Πόσες ημέρες χρειάζεται να μείνει ο ασθενής στο νοσοκομείο και τι φαρμακευτική αγωγή χρειάζεται να παίρνει; και για πόσο;
Η συνήθης νοσηλεία διαρκεί περίπου μία με δύο ημέρες στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και ακόμα δύο με τρεις ημέρες σε απλό θάλαμο. Όσον αφορά στην φαρμακευτική αγωγή, οι ασθενείς βρίσκονται ήδη σε διπλή αντιαιμοπεταλειακή θεραπεία (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) και συνεχίζουν την ίδια θεραπεία για έξι (6) μήνες. Λίγο πριν την επέμβαση χορηγείται αντιβιωτική αγωγή (πιπερακυκλίνη/ταζομπακτάμη και βανκομυκίνη) ενδοφλεβίως για χημειοπροφύλαξη.
Η Διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδος είναι μία σχετικά νέα μέθοδος, η οποία ενηλικιώνεται συνεχώς. Ήδη από την πρώτη εμφύτευση το 2002 στη Γαλλία η μέθοδος έχει εξελιχθεί και τα υλικά έχουν βελτιωθεί. Για αυτό και ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται στη διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας έχει αυξηθεί ραγδαία τα τελευταία έτη. Βέβαια μένουν ακόμα ερωτηματικά για τη μακρόχρονη πορεία αυτών των ασθενών καθώς και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε νεώτερες ηλικίες.