Διαβητικό πόδι – Έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας

Γράφει η Φραγκίσκα Σιγάλα, Αγγειοχειρούργος
<img src="/contentfiles_2015/photos/eidikoi/giatroi/xeiroyrgoi-ogkologoi/fsigalas.jpg" alt="" width="157" height="205" />
Διαβητικό Πόδι- Ένα κοινωνικό πρόβλημα;
Ο Σαγχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) εξαιτίας του δυτικού τρόπου ζωής εχει λάβει διαστάσεις επιδημίας. Το 2010, 170 εκατ. άνθρωποι έπασχαν από ΣΔ και υπολογίζεται ότι το 2015 ο αριθμός θα ξεπεράσει τα 370 εκατ., με αποτέλεσμα να αυξηθούν σημαντικά οι επιπλοκές του ΣΔ. Ο κίνδυνος των καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι αυξημένος κατά 2-8 φορές στους διαβητικούς σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Η περιφερική αρτηριοπάθεια είναι ιδιαίτερα αυξημένη στους διαβητικούς, ώστε ένα 20% αυτών εμφανίζει μειωμένη παροχή αίματος στα κάτω άκρα.
Μια από τις πιο συχνές και δυσεπίλυτες επιπλόκες του ΣΔ είναι το διαβητικό πόδι.
Ο όρος Διαβητικό Πόδι (ή νευροπαθητικό πόδι ή νευροϊσχαιμικό πόδι ή διαβητική ποδοπάθεια ή διαβητικό έλκος ή σύνδρομο διαβητικού ποδιού) χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη εξέλκωσης, που συνήθως συνοδεύεται από καταστροφή εν τω βάθει ιστών και επιλοίμωξη στον άκρο πόδα των διαβητικών, σε συνδυασμό με υποκείμενη περιφερική νευροπάθεια ή/και ποικίλης βαρύτητας περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης έλκους στους διαβητικούς κατά τη διάρκεια της ζωής τους αγγίζει το 25% . Η επίπτωση των διαβητικών ελκών είναι μεγαλύτερη του 2% σε όλους τους διαβητικούς και 5-7,5% στους διαβητικούς με περιφερική νευροπάθεια. Κάθε έτος υποβάλλονται σε ακρωτηριασμό περισσότεροι από 1 εκατ. Διαβητικοί ασθενείς σε όλο τον κόσμο, γεγονός που σημαίνει ότι κάθε 30’’ ένας διαβητικός χάνει το κάτω άκρο του. Ο ακρωτηριασμός του κάτω άκρου αυξάνει σημαντικά την νοσηρότητα και την θνητότητα στους διαβητικούς και επιπλέον έχουν τεράστιο οικονομικό στο κράτος, κοινωνικό στην οικογένεια και ψυχολογικό κόστος, στον ίδιο τον ασθενή .
Παθογένεση 
Στη παθογένεση του διαβητικού ποδιού συμβάλλει η περιφερική νευροπάθεια, περιφερική αρτηριοπάθεια οι τραυματισμoί και οι λοιμώξεις.
Η διαβητική νευροπάθεια αφορά ένα 30% των διαβητικών και αυξάνεται το ποσοστό με την ηλικία και τα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη. Η ύπαρξη της αυξάνει την κατά 7 φορές την πιθανότητα εμφάνισης έλκους. Επηρεάζει την κινητικότητα με αποτέλεσμα μυϊκή ατροφία και αδυναμία του κάτω άκρου , την αισθητικότητα με απώλεια αισθητικότητας ,πονου, πίεσης και θερμότητας. Επιπλέον επηρεάζεται η αυτόνομη συμπαθητική νεύρωση με αποτέλεσμα μείωση της εφίδρωσης και δημιουργία ξηρού δέρματος, ευαίσθητου σε μικροτραυματισμούς. Η διαταραχή της αισθητικότητας και κινητικότητας οδηγούν σε μεταβολές της ανατομικής δομής του άκρου πόδα με ανακατανομή των πιέσεων στο πέλμα και προδιαθέτουν σε δημιουργία κάλων και ελκών. Η απώλεια αισθητικότητας και πόνου οδηγούν σε μικροτραυματισμούς και δημιουργία ελκων στο άκρο πόδα (Εικ 1).
<img src="/contentfiles_2015/photos/ygeia/endokrinologiadiavhtologia/first.jpg" alt="" width="455" height="342" />
Πολλοί διαβητικοί εμφανίζουν την νευροαρθροπάθεια Charcot, η οποία χαρακτηρίζεται από την καταστροφή του οστού και της άρθρωσης και την δύσμορφη ανακατασκευή τους. Ο ακριβής μηχανισμός είναι ασαφής, αλλά θεωρείται ότι οφείλεται στο ανάλγητο τραύμα και τη συνεχή επιβάρυνση του κάτω άκρου, ειδικά στην περιοχή των μεταταρσίων ως αποτέλεσμα της περιφερικής νευροπάθειας. Η νευροαρθροπάθεια Charcot είναι ένας παράγοντας δημιουργίας ελκών και ακρωτηριασμών.
Η περιφερική αρτηριοπάθεια των διαβητικών αφορά κυρίως τις αρτηρίες κάτω από το γόνατο και αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα για την μη επούλωση των ελκών και τον αυξημένο κίνδυνο ακρωτηριασμών.
Η μειωμένη αντοχή των διαβητικών στην λοίμωξη οδηγεί ταχέως σε επιμόλυνση των ελκών και σε βαριές λοιμώξεις , που πολλές φορές δύσκολα αντιμετωπίζονται με αντιβιώσεις και οδηγούν σε ακρωτηριασμούς.
Θεραπεία 
Σε εμφάνιση διαβητικού ποδιού με έλκος επιμολυσμένο ή μη ο ασθενής θα πρέπει άμεσα να συμβουλευτεί τον ιατρό του.
Αγγειοχειρουργική Αντιμετώπιση
Το πρώτο που πρέπει να ελεγχθεί είναι η κατάσταση της αιμάτωσης του κάτω άκρου από τον αγγειοχειρουργό. Η κλινική εξέταση και η εξέταση ροών Doppler θα θέσουν άμεσα την ύπαρξη ή μη περιφερικής αγγειοπάθειας. Σε περίπτωση διαβητικής αγγειοπάθειας ο ασθενής θα υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο με ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία.
Εάν υπάρχει σοβαρού βαθμού αγγειοπάθεια θα πρέπει να υποβληθεί σε τεχνικές επαναιμάτωσης του ποδιού που φέρει το έλκος, γιατί η επούλωση του είναι αδύνατη και ο κίνδυνος ακρωτηριασμού μεγάλος. Η αγγειοχειρουργική αντιμετώπιση ανάλογα με τις βλαβες μπορεί να γίνει με ενδαγγειακές τεχνικές (μπαλόνια και stent) (Εικ 2)
<img src="/contentfiles_2015/photos/ygeia/endokrinologiadiavhtologia/second.jpg" alt="" width="131" height="297" />
ή με χειρουργικές παρακάμψεις (by-pass) με χρήση φλέβας του ασθενούς ή συνθετικό μόσχευμα (Εικ 3).
<img src="/contentfiles_2015/photos/ygeia/endokrinologiadiavhtologia/third.jpg" alt="" width="387" height="236" /> <img src="/contentfiles_2015/photos/ygeia/endokrinologiadiavhtologia/fifth.jpg" alt="" width="270" height="457" />
Συντηρητική αντιμετώπιση
Εάν δεν υπάρχει περιφερική αγγειοπάθεια τότε ακολουθείται συντηρητική αγωγή με αντιμετώπιση τυχόν λοίμωξης με αντιβιοτική θεραπεία. Σε εν τω βαθει λοιμώξεις απαιτείται συστηματική χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών. Γίνεται ακτινολογικός έλεγχος για ύπαρξη οστεομυελίτιδας, η οποία απαιτεί συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών και χειρουργική αντιμετώπιση.
Τις περισσοτερες περιπτώσεις είναι απαραίτητος ο καθαρισμός του έλκους, ο οποίος μπορεί να γίνει χειρουργικά ή με τη βοήθεια ενζυματικών αλοιφών και ειδικών επιθεμάτων.
Σε μη επιμολυσμένα έλκη προκειμένου να επιταχυνθεί η επούλωση χρησιμοποιούνται ειδικά επιθέματα (κολλαγενάσης, αργύρου), που σκοπό έχουν τη προστασία από τις λοιμώξεις και την δημιουργία κατάλληλου περιβάλλοντος επούλωσης. Η σύγχρονη τεχνολογία παρέχει την χρήση αυξητικών παραγόντων επούλωσης και κυτταρικές θεραπείες ,οι οποίες λόγω του μεγάλου κόστους δεν χρησιμοποιούνται ευρέως.
Σε μεγάλα μη επιμολυσμένα έλκη η χρήση συσκευής αρνητικής πιέσεως επιταχύνει την επούλωση τους μειώνοντας το οίδημα και την βακτηριακή επιμόλυνση, ενεργοποιώντας τη μικροκυκλοφορία και δημιουργώντας κατάλληλο περιβάλλον κοκκιωμάτωσης και επιθηλιοποίησης (Εικ. 4).
<img src="/contentfiles_2015/photos/ygeia/endokrinologiadiavhtologia/fourth.jpg" alt="" width="337" height="254" />
Σημαντικό ρόλο για τη επούλωση των ελκών παίζει και η αποφόρτιση του ποδιού από τις αυξημένες πελματιαίες πιέσεις με τη χρήση ειδικών υποδημάτων (μπότες, σανδάλια, υποδήματα τύπου «μισό υπόδημα» ή με ειδικές αφρώδεις επενδύσεις).
Πρόληψη 
Για το διαβητικό πόδι μεγάλη σημασία έχει η πρόληψη και αφορά εργαστηριακό και κλινικό έλεγχο και γενικά μέτρα που πρέπει να πάρει ο ίδιος ο ασθενής.
Εργαστηριακός Έλεγχος
<ul style="text-align: justify;">
<li>Πλήρης Αιματολογικός και Βιοχημικός</li>
<li>Μέτρηση της αιμοσφαιρίνης A1c (κάθε 4 μήνες) αφού αυξημένες τιμές σχετίζονατι με αυξημένα ποσοστά επιπλοκών του ΣΔ.</li>
<li>Μέτρηση χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων (κάθε 4 μήνες)</li>
<li>Μέτρηση της προ-αλβουμίνης, διότι μειωμένα επίπεδα υπάρχουν σε διαβητικούς με νεφροπάθεια και έλκη</li>
<li>Μέτρηση μικροαλβουμίνης στα ούρα αφού ασθενείς με διαβητικό πόδι έχουν σε 13% μικροαλβουμινουρία και σε 25% μακροαλβουμινουρία</li>
</ul>
 
Κλινική Εξέταση
<ul style="text-align: justify;">
<li>Τακτική εξέταση για τον έλεγχο περιφερικής νευροπάθειας από τον διαβητολόλο ή νευρολόγο.</li>
<li>Εξέταση από το διαβητολόγο ή το ποδολόγο των ποδιών ιδιαίτερα σε περιπτώσιες ποδιού Charcot, μέτρηση των πελματιαίων πιέσεων με πελματογραφήματα.</li>
<li>Έλεγχο της διαβητικής αγγειοπαθειας από αγγειοχειρουργό.</li>
</ul>
 
Γενικά μέτρα
<ul style="text-align: justify;">
<li>Εκπαίδευση του ασθενούς για έλεγχο επιπολής τραυματισμών</li>
</ul>
( Αποφυγή βάδισης με γυμνά πόδια , να μην πλένει τα πόδια με καυτό νερό , που είναι αιτία εγκαυμάτων , να ελέγχει σε καθημερινή βάση τα πόδια του με την χρήση καθρέπτη)
<ul style="text-align: justify;">
<li>Έλεγχος της γλυκόζης του αίματος</li>
<li>Κατάλληλος καθαρισμός του δέρματος και κατάλληλο κόψιμο των νυχιών</li>
<li>Χρήση ειδικών υποδημάτων αποφόρτισης και αποφυγή στενών υποδημάτων εμπορίου</li>
<li>Ανάλογα με την ανατομική διαταραχή του ποδιού , ο ασθενής θα ακολουθεί πρόγραμμα πρόληψης τραυματισμών</li>
</ul>