Ρευματικές παθήσεις – Τρόποι να τις προλάβεις

06/03/2015
Ομάδα Σύνταξης
Ορθοπεδική

Στην πρωτογενή πρόληψη εφαρμόζονται μέτρα που έχουν ως στόχο την εξουδετέρωση των αιτιολογικών παραγόντων ή των παραγόντων κινδύνου ορισμένων παθήσεων, ώστε να μην επιτραπεί η κλινική εκδήλωση και η εμφάνιση των συμπτωμάτων, των κλινικών σημείων και των εργαστηριακών ευρημάτων των παθήσεων αυτών.
Μέτρα πρωτογενούς πρόληψης μπορεί να εφαρμοστούν για ορισμένες ρευματικές παθήσεις που γνωρίζουμε τα αίτιά τους ή τους παράγοντες κινδύνου που ευνοούν την εμφάνισή τους και είναι τροποποιήσιμοι, είναι δηλ. παράγοντες που μπορεί με δική μας παρέμβαση να τροποποιηθούν ή να εξουδετερωθούν συμβάλλοντας έτσι στην πρόληψη των παθήσεων αυτών. Να δούμε μερικά παραδείγματα. Στην πρώτη πανελλήνια επιδημικολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας βρήκαμε τους ακόλοθους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για ορισμένες ρευματικές παθήσεις:
<ul style="text-align: justify;" type="disc">
<li>Η παχυσαρκία είναι παράγοντας κινδύνου για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, την οστεοαρθρίτιδα του ισχίου, την οσφυαλγία, την ουρικη αρθρίτιδα και ορισμένες παθήσεις εξωαρθρικού ρευματισμού, δηλ. παθήσεις των μαλακών μορίων γύρω από τις αρθρώσεις.</li>
<li>Το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης είναι παράγοντας κινδύνου για την οσφυαλγία, την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και την οστεοπόρωση.</li>
<li>Οι επαναλαμβανόμενοι επαγγελματικοί μικροτραυματισμοί και η μηχανική επιβάρυνση των αρθρώσεων είναι παράγοντας κινδύνου για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και την οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.</li>
<li>Το μη χειρωνακτικό επάγγελμα είναι παράγοντας κινδύνου για την οστεοαρθρίτιδα των άκρων χειρών, την αυχεναλγία και το αυχενικό σύνδρομο.</li>
<li>Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών είναι παράγοντας κινδύνου για την οστεοπόρωση και την ουρική αρθρίτιδα.</li>
<li>Η χαμηλή κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, το περπάτημα λιγότερο από μισή ώρα την ημέρα και η έλλειψη σωματικής άσκησης είναι παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση.</li>
</ul>
Επομένως, αντιμετωπίζοντας τους αιτιολογικούς παράγοντες για όσες παθήσεις τους γνωρίζουμε και τροποποιώντας ή εξουδετερώνοντας τους τροποιποιήσιμους παράγοντες κινδύνου που υπάρχουν για αρκετές ρευματικές παθήσεις μπορούμε να συμβάλλουμε στην πρωτογενή πρόληψη των παθήσεων αυτών. Τέτοιες παθήσεις είναι:
<ul style="text-align: justify;" type="disc">
<li>Ο ρευματικός πυρετός </li>
<li>Η οστεοπόρωση </li>
<li>Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος </li>
<li>Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου</li>
<li>Η ουρική αρθρίτιδα</li>
<li>Η συχνότερη μορφή οσφυαλγίας που οφείλεται σε μυοσυνδεσμική βλάβη και συνήθως έχει σχέση με το λανθασμένο τρόπο που σηκώνουμε βάρη ή που καθόμαστε στην καρέκλα του γραφείου.</li>
<li>Οι ρευματικές παθήσεις που σχετίζονται με επαγγελματικές ή ερασιτεχνικές δραστηριότητες, όπως είναι π.χ. ορισμένες παθήσεις της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού, δηλ. η επικονδυλίτιδα του αγκώνα και άλλες ενθεσίτιδες, οι τενοντοελυτρίτιδες, οι ορογονοθυλακίτιδες, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα κ.ά.</li>
</ul>
Σε ό,τι αφορά το ρευματικό πυρετό, η αποτελεσματική καταπολέμηση των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων με τα κατάλληλα αντιβιοτικά και η βελτίωση του βιοτικού επιπέδου έχουν συντελέσει στο να τείνει η πάθηση αυτή να εξαφανιστεί από τις ανεπτυγμένες χώρες και φυσικά από την Ελλάδα, ενώ εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Για την ανάπτυξη της οστεοπόρωσης, όπως είναι γνωστό από τα ευρήματα πολλών μελετών, είναι καθοριστικός ο ρόλος πολλών παραγόντων κινδύνου. Από τους παράγοντες αυτούς ορισμένοι είναι δυνατόν να τροποποιηθούν και να εξουδετερωθούν, γεγονός που έχει ιδιαίτερη σημασία τόσο για την πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης. Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση πέραν αυτών που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι:
<ul style="text-align: justify;" type="disc">
<li>Το χαμηλό σωματικό βάρος</li>
<li>Το κάπνισμα</li>
<li>Η πρώιμη εμμηνόπαυση (πριν από την ηλικία των 45 ετών)</li>
<li>Η αμηνόρροια διάρκειας μεγαλύτερης από ένα χρόνο</li>
<li>Η λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως είναι τα γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη) σε δόση ίση ή μεγαλύτερη από 7,5 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως και για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες και η θυροξίνη σε δόση μεγαλύτερη από ό,τι χρειάζεται για την αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού.</li>
</ul>
Λαμβάνοντας υπόψη τόσο τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση όσο και τους μηχανισμούς με τους οποίους αναπτύσσεται η οστεοπόρωση, η στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης θα πρέπει να εφαρμόζεται σε εθνικό επίπεδο, να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαμβάνει:
<ul style="text-align: justify;" type="disc">
<li>Ενημέρωση του κοινού </li>
<li>Καθημερινή λήψη με την τροφή της απαραίτητης ανάλογα με το φύλο και την ηλικία ποσότητας ασβεστίου και βιταμίνης D.</li>
<li>Πρόγραμμα σωματικής άσκησης</li>
<li>Περπάτημα τουλάχιστον μισή ώρα την ημέρα</li>
<li>Ρύθμιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρώιμης εμμηνόπαυσης ή παρατεινόμενης αμηνόρροιας</li>
<li>Διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους</li>
<li>Όχι κάπνισμα</li>
<li>Όχι μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών</li>
<li>Σε παθήσεις που επιβάλλεται η λήψη κορτιζόνης, θα πρέπει με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού να χορηγείται, αν είναι επιτρεπτό, στη μικρότερη δυνατή δόση και πάντως όχι πάνω από τα 7,5 mg πρεδνιζόνης ημερησίως. Αν χρειάζεται μεγαλύτερη δόση, τότε θα πρέπει να λαμβάνεται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ο θεράπων γιατρός μπορεί να κρίνει ότι είναι απαραίτητη και η χορήγηση ενός διφωσφονικού ή άλλου σχετικού φαρμάκου.</li>
</ul>
Οι ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο έχουν υπολογιστεί ότι είναι 1 γραμμάριο για παιδιά μέχρι 10 ετών και για άνδρες μέχρι 65 ετών, ενώ είναι 1,5 γραμμάρια για εφήβους, γυναίκες όλων των ηλικιών και άνδρες άνω των 65 ετών. Οι ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνη D είναι 400-800 διεθνείς μονάδες. Το ασβέστιο λαμβάνεται κυρίως με τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Επομένως, είναι χρήσιμο να αναφερθεί η περιεκτικότητα σε ασβέστιο ανά κιλό γαλακτοκομικού προϊόντος: Γάλα αγελάδας 1,2 γραμ. ανά κιλό, γάλα πρόβειο 2,1 γραμ., γιαούρτι 1,7 γραμ., τυρί φέτα 5 γραμ. και τυρί κίτρινο 10-12 γραμμάρια ανά κιλό. Με άλλα λόγια, πίνοντας κάποιος π.χ. ένα ποτήρι γάλα και τρώγοντας ένα γιαουρτάκι και 100 γραμ. τυρί φέτα ή 50 γραμ. τυρί κίτρινο την ημέρα, παίρνει 1,5 γραμ. ασβεστίου. Εκτός από τα γαλακτοκομικά προϊόντα καλές πηγές ασβεστίου είναι τα ψάρια και τα μεταλλικά νερά, ενώ η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, τα εμπλουτισμένα σε βιταμίνη D γαλακτοκομικά προϊόντα και τα παχιά ψάρια αποτελούν καλές πηγές βιταμίνης D. Το πρόγραμμα σωματικής άσκησης θα πρέπει να εφαρμόζεται συστηματικά για 3-4 ώρες κάθε εβδομάδα και να περιλαμβάνει ασκήσεις που εκτελούνται υπό την επίδραση της βαρύτητας. Τέτοιες ασκήσεις είναι π.χ. το περπάτημα, το ελεγχόμενο τρέξιμο, το τένις, το ανεβοκατέβασμα σκάλας και ο χορός.
 
 Τι είναι η δευτερογενής πρόληψη και πώς μπορεί να εφαρμοστεί σε ρευματικές παθήσεις; 
Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα, που εφαρμόζονται όταν έχουν ξεκινήσει οι νοσογόνοι παθογενετικοί μηχανισμοί, και στοχεύει πρώτον, στην προσυμπτωματική διάγνωση, δηλ. στη διάγνωση της νόσου πριν παρουσιάσει συμπτώματα, ή στη διάγνωση της πάθησης σε πρώιμο στάδιο, δηλ. αμέσως μετά την εμφάνισή της, δεύτερον, στην καταστολή των παθογενετικών μηχανισμών και τρίτον, στη μη εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης ή στον πλήρη έλεγχο και στην ύφεσή τους χωρίς να προκαλούνται λειτουργικές ή άλλες υπολειμματικές βλάβες.
Μέτρα δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να εφαρμοστούν σε πολλές ρευματικές παθήσεις, όπως π.χ.:
<ul style="text-align: justify;" type="disc">
<ul type="disc">
<li>Η οστεοπόρωση </li>
<li>Η ουρική αρθρίτιδα </li>
<li>Η λοιμώδης αρθρίτιδα </li>
<li>Η ρευματοειδής αρθρίτιδα </li>
<li>Η αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα </li>
<li>Η ψωριασική αρθρίτιδα </li>
<li>Η αντιδραστική αρθρίτιδα </li>
<li>Η νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα </li>
<li>Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος </li>
<li>Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου </li>
</ul>
</ul>
<ul style="text-align: justify;">
<li>Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος</li>
<li>Οι αγγειίτιδες</li>
<li>Η πολυμυοσίτιδα και η δερματομυοσίτιδα</li>
</ul>
Από όλες τις παραπάνω παθήσεις μόνο η οστεοπόρωση μπορεί να διαγνωστεί σε προσυμπτωματικό στάδιο, δηλ. πριν συμβεί το κάταγμα, που είναι το πρώτο σύμπτωμά της. Για να είναι όμως αυτό εφικτό, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ορθή εφαρμογή των ενδείξεων για μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Η διάγνωση όλων των άλλων παθήσεων μπορεί να γίνει σε πολύ πρώιμο στάδιο, δηλ. κατά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων τους, με την προϋπόθεση της άμεσης προσέλευσης του ασθενούς στο ρευματολόγο του.
Τα μέτρα για τη δευτερογενή πρόληψη όλων των παραπάνω παθήσεων εμπίπτουν σε εκείνα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση, περιλαμβανόμενης και της τροποποίησης ή εξουδετέρωσης τροποποιήσιμων παραγότων κινδύνου σε όσες παθήσεις υπάρχουν τέτοιοι παράγοντες. Είναι επομένως αυτονόητο ότι ο σχεδιασμός και η εφαρμογή μέτρων δευτερογενούς πρόληψης για καθεμιά από τις παραπάνω παθήσεις καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα συγκεκριμένα κλινικά δεδομένα, που εμφανίζει κάθε ασθενής.
 
 Τι είναι η τριτογενής πρόληψη και πώς μπορεί να εφαρμοστεί σε ρευματικές παθήσεις;
Η τριτογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα που εφαρμόζονται σε οποιοδήποτε στάδιο μιας πάθησης, η οποία για οποιοδήποτε λόγο δεν διαγνώστηκε σε πρώιμο στάδιο. Στους κύριους στόχους της τριτογενούς πρόληψης εντάσσονται: πρώτον, η καταστολή των παθογενετικών μηχανισμών της πάθησης και, δεύτερον, η αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της πάθησης και η πρόληψη περαιτέρω αρθρικών παραμορφώσεων, λειτουργικών διαταραχών των αρθρώσεων ή και άλλων οργάνων καθώς και περαιτέρω επιδείνωσης ενδεχόμενης υφιστάμενης ήδη ανικανότητας και αναπηρικών συνεπειών της πάθησης. Είναι προφανές ότι η σημασία της τριτογενούς πρόληψης υπολείπεται εκείνης της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης, στην εφαρμογή των οποίων κατατείνουν οι σύγχρονες αντιλήψεις.
Για τις περισσότερες ρευματικές παθήσεις, η διάγνωση των οποίων γίνεται σε στάδιο μεταγενέστερο από το πρώιμο, μπορεί να εφαρμοστούν μέτρα τριτογενούς πρόληψης. Τα μέτρα αυτά συμπίπτουν με εκείνα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των επιμέρους ρευματικών παθήσεων, όπως αυτή σχεδιάζεται και εφαρμόζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά και άλλα δεδομένα κάθε ασθενούς.
Γράφει ο Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος, Ρευματολόγος – Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας